委任状
一般社団法人探究科学検定協会 御中
このたび、令和〇年〇月〇日開催の第〇回社員総会における議決権行使を、以下の者に委任いたします。必要事項を記載のうえ、本書を提出いたします。
- 委任者情報
- 氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- フリガナ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- 会員種別：正会員
- メールアドレス：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- 被委任者情報
- 氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- フリガナ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- 会員種別：正会員（※第三者は不可）
- 委任対象会議
- 会議名：第〇回社員総会
- 開催日時：令和〇年〇月〇日
- 開催場所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- 委任事項
- 本総会における全ての議題に関する議決権行使を委任します。
- 確認事項
- 被委任者が社員であることを確認済みです。
- 本委任に利益相反がないことを確認しました。
- 署名および日付
- 委任者氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- 委任者署名／押印：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- 申請日：令和〇年〇月〇日