一般社団法人探究科学検定協会 御中
顕彰基金申込書
私は、貴協会の趣旨に賛同し、以下の通り顕彰基金を申し込みます。
1. 申込者情報
氏名／法人名：
フリガナ：
法人・団体の場合、代表者名：
職業・所属：
メールアドレス：
2. 申し込み内容
申込口数： [ ] 口（1口30,000円）
ご支援額： ￥[ ]
[ ] 特定の分野へのご支援を希望します
※ご希望の場合、具体的な分野をご記載ください：[ ]
3. ご支援者の公開について
以下のご希望に☑を記入してください：
[ ] 公開しても良い
[ ] 公開しない
4. 個人情報保護に関する確認
[ ] 個人情報保護方針に同意しました5. 署名欄
申込者氏名／法人名：
署名／押印：
申込日：
6. 提出先／お問い合わせ先
一般社団法人探究科学検定協会 事務局
〒150-0043 東京都渋谷区道玄坂1丁目10番8号 渋谷道玄坂東急ビル2F-C
E-mail: info@tanqken.org